Transtornos da Personalidade no DSM-5: disputas no sistema de classificação

As diferentes atualizações publicadas pela Associação Americana de Psiquiatria que vêm compilando as versões do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais têm sido objeto de críticas e discrepâncias de forma tradicional. Embora cada nova publicação tenha tentado alcançar um maior índice de consenso entre os especialistas, a verdade é que a existência de um setor da comunidade profissional de psicologia e psiquiatria não pode ser negada. mostra suas reservas sobre este sistema de classificação de patologias mentais .

No que diz respeito às versões mais atuais do DSM (DSM-IV TR de 2000 e DSM-5 de 2013), vários autores renomados como Echeburúa, da Universidade do País Basco, já demonstraram o controverso da classificação dos Transtornos da Personalidade (TP) no predecessor do manual atual, o DSM-IV-TR. Assim, em um trabalho com Esbec (2011) mostraram a necessidade de realizar uma reformulação completa de ambas as nosologias diagnósticas e os critérios a serem incluídos para cada uma delas. Segundo os autores, esse processo poderia ter um efeito positivo no aumento dos índices de validade dos diagnósticos, bem como uma redução na sobreposição de múltiplos diagnósticos aplicados à população clínica.

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Problemas de classificação de distúrbios de personalidade no DSM 5

Além de Echeburúa, outros especialistas na área, como Rodríguez-Testal et al. (2014) afirmam que existem vários elementos que, apesar de fornecerem pouco apoio teórico, foram mantidos em sintonia do DSM-IV-TR ao DSM-5 como, por exemplo, a metodologia categorial em três grupos de transtornos de personalidade (os chamados clusters), ao invés de optar por uma aproximação mais dimensional onde escalas de intensidade ou intensidade sintomática são adicionadas.

Os autores afirmam a presença de problemas na definição operatória de cada rótulo diagnóstico, argumentando que em várias entidades há uma sobreposição significativa entre alguns dos critérios incluído em certos transtornos mentais incluídos no Eixo I do manual, bem como a heterogeneidade de perfis que podem ser obtidos na população clínica sob um diagnóstico comum.

Este último é devido ao fato de que o DSM exige o cumprimento de um número mínimo de critérios (metade mais um), mas não indica necessariamente que seja obrigatório. Mais especificamente, uma grande correspondência foi encontrada entre o Transtorno da Personalidade Esquizotípica e a Esquizofrenia; entre Transtorno da Personalidade Paranoica e Transtorno Delirante; entre Transtorno da Personalidade e Transtornos do Humor; Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva e Transtorno Obsessivo-Compulsivo, principalmente.

Por outro lado, é muito complexo estabelecer a diferenciação entre o continuum do traço de personalidade marcada (normalidade) e o traço de personalidade extremo e patológico (transtorno de personalidade). Mesmo especificando que deve haver uma deterioração funcional significativa no desempenho pessoal e social do indivíduo, bem como a manifestação de um repertório psicológico e comportamental estável ao longo do tempo de natureza inflexível e mal-adaptativa, é difícil e complexo identificar quais perfis de população pertencem ao primeiro. categoria ou o segundo.

Outro ponto importante refere-se aos índices de validade obtidos nas investigações científicas que suportam essa classificação. Simplesmente Não foram realizados estudos que suportem estes dados. , assim como a diferenciação entre os clusters (conglomerados A, B e C) não parece justificada:

Além disso, no que se refere à correspondência entre as descrições dadas a cada diagnóstico de Transtornos da Personalidade, elas não mantêm correspondência suficiente com os sinais observados nos pacientes clínicos em consulta, bem como sobreposição de quadros clínicos excessivamente amplos. O resultado de tudo isso é o diagnóstico exagerado , um fenômeno que tem um efeito prejudicial e estigmatizante para o próprio paciente, além de complicações no nível de comunicação entre os profissionais da área de saúde mental que atende ao referido grupo clínico.

Finalmente, parece que não há rigor científico suficiente para validar a estabilidade temporária de alguns traços de personalidade . Por exemplo, pesquisas indicam que os sintomas típicos de TP do cluster B tendem a diminuir com o tempo, enquanto os sinais de TP do cluster A e C tendem a aumentar.

Propostas para melhorar o sistema de classificação TP

A fim de resolver algumas das dificuldades descritas, Tyrer e Johnson (1996) já haviam proposto um sistema que acrescentava à metodologia tradicional anterior uma avaliação gradual duas décadas atrás. para estabelecer mais especificamente a gravidade da presença de um Transtorno da Personalidade :

1. Acentuação de traços de personalidade sem ser considerado TP.
2. Transtorno de personalidade simples (um ou dois TP do mesmo cluster).
3. Transtorno de personalidade complexa (dois ou mais TP de cluster diferente).
4. Transtorno de personalidade grave (além disso, há uma grande disfunção social).

Outro tipo de medida abordado nas reuniões da APA, durante a elaboração da versão final do DSM-5, consistiu em considerar a inclusão de seis domínios de personalidade mais específicos (emocionalidade negativa, introversão, antagonismo, desinibição, compulsividade e esquizotipia) especificada a partir de 37 facetas mais concretas. Tanto os domínios quanto as facetas tiveram que ser avaliados em intensidade em uma escala de 0 a 3 para assegurar com mais detalhes a presença de cada característica no indivíduo em questão.

Finalmente, em relação à diminuição da sobreposição entre as categorias diagnósticas, o sobrediagnóstico e a eliminação das nosologias menos apoiadas no nível teórico, Echeburúa e Esbec expuseram a contemplação do APA para diminuir dos dez coletados no DSM-IV -TR a cinco, que são descritos abaixo junto com seus recursos mais idiossincráticos:

1. Transtorno da Personalidade Esquizotípica

Excentricidade, regulação cognitiva alterada, percepções incomuns, crenças incomuns, isolamento social, afeto restrito, evitar a intimidade, a suspeita e a ansiedade.

2. Transtorno de Personalidade Anti-Social / Psicopata

Insensibilidade, agressão, manipulação, hostilidade, decepção, narcisismo, irresponsabilidade, imprudência e impulsividade .

3. Transtorno do Limite de Personalidade

Instabilidade emocional, autolesão, medo da perda, ansiedade, baixa autoestima, depressão, hostilidade, agressividade, impulsividade e propensão à dissociação.

4. Transtorno da Personalidade Evolucionária

Ansiedade, medo da perda, pessimismo, baixa autoestima, culpa ou vergonha, esquiva da intimidade, isolamento social, afeto restrito, anedonia, distanciamento social e aversão ao risco.

5. Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva

Perfeccionismo, rigidez, ordem, perseverança, ansiedade, pessimismo, culpa ou vergonha , afeto restrito e negativismo.

A caminho da conclusão

Apesar das interessantes propostas descritas aqui, o DSM-V manteve a mesma estrutura de sua versão anterior , fato que faz persistir os desacordos ou problemas derivados da descrição dos transtornos de personalidade e seus critérios diagnósticos. Resta esperar que uma nova formulação do manual possa incorporar algumas das iniciativas indicadas (ou outras que possam ser formuladas durante o processo de elaboração) a fim de facilitar a realização da prática clínica do grupo profissional de psicologia e psicologia no futuro. psiquiatria

Referências bibliográficas

• Associação Americana de Psiquiatria (2013). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (5ª ed.). Washington, DC: Autor.
• Esbec, E. e Echeburúa, E. (2011). A reformulação dos transtornos de personalidade no DSM-V. Atos Espanhóis de Psiquiatria, 39, 1-11.
• Esbec, E. e Echeburúa, E. (2015). O modelo híbrido de classificação de transtornos de personalidade no DSM-5: uma análise crítica. Atos Espanhóis de Psiquiatria, 39, 1-11.
• Rodríguez Testal, J.F., Senín Calderón, C. e Perona Garcelán, S. (2014). Do DSM-IV-TR ao DSM-5: análise de algumas mudanças. Revista Internacional de Psicologia Clínica e da Saúde, 14 (setembro-dezembro).

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